Plano de saúde é condenado a fornecer tratamento para paciente com osteoporose e pagar danos morais

Plano de saúde é condenado a fornecer tratamento para paciente com osteoporose e pagar danos morais

Um plano de saúde foi condenado a fornecer o medicamento Evenity (Romosozumabe) 90mg, por 12 meses, conforme prescrição médica, bem como deve indenizar a parte autora da ação por danos morais no valor de R$ 3 mil. A decisão é da juíza Divone Maria Pinheiro, da 17ª Vara Cível da Comarca de Natal. A paciente foi diagnosticada com osteoporose primária, classificada como de alto risco de fratura, por apresentar T-Score (a “nota” da densidade óssea) menor que -2,5 em colo de fêmur total, além de ter fratura vertebral com fragilidade há mais de dois anos.

A médica que a acompanha prescreveu terapia óssea por meio da utilização mensal do medicamento Evenity durante um ano. Diante da solicitação da profissional, requereu que a operadora de saúde autorizasse e custeasse o tratamento, porém a parte ré se negou a autorizá-lo, sob o fundamento de que a enferma não satisfazia à Diretriz da Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para autorização.

A operadora alegou que, a despeito de o medicamento estar previsto no rol da ANS, a autora não preenche as Diretrizes de Utilização do fármaco. Argumentou que não haveria urgência no caso, pois a paciente demorou quatro meses para o ajuizamento da ação. Por fim, contestou o pedido de indenização por danos morais.

Rol da ANS e danos morais

Analisando o caso, a magistrada esclarece que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo (referência básica), podendo ser deferida cobertura de tratamentos não constantes no rol. No entanto, deve existir comprovação da sua eficácia ou recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) ou de outro órgão de avaliação de tecnologia da saúde de renome internacional, desde que aprovada em caráter nacional.

“Se já restou sedimentado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) o posicionamento de que o profissional de saúde está autorizado a prescrever medicamento, registrado na Anvisa, mas fora das indicações da bula, tem ele autorização para prescrever procedimento ou evento fora das diretrizes de utilização da ANS”, ressaltou a juíza.

Diante disso, a juíza evidenciou que está devidamente comprovada a prescrição médica em favor da enferma para o uso do medicamento Romosozumabe, conforme laudo anexado nos autos. “Tendo sido superado a tese defensiva de que as Diretrizes de Utilização são vinculantes, resta suficientemente preenchido o direito da autora em ter seu tratamento custeado pela ré”, anotou.

Em relação à condenação por danos morais, Divone Maria Pinheiro observa que a negativa se deu num momento de fragilidade emocional da autora, em razão da sua condição de osteoporose severa, com fratura óssea, elevando ainda mais o grau de ansiedade, angústia e pressão de um momento tão complicado por si só. “Inegável, portanto, o dano moral”, decidiu.

(Fonte: TJ-RN)