Justiça determina plano de saúde a cobrir mamoplastia para paciente com dores na coluna

Justiça determina plano de saúde a cobrir mamoplastia para paciente com dores na coluna

Uma importante decisão foi proferida pela Quarta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso, que manteve a condenação de uma operadora de plano de saúde ao custeio de mamoplastia redutora, recomendada por prescrição médica para uma jovem de 24 anos. A cirurgia tinha o objetivo de aliviar dores severas na coluna provocadas por hipertrofia mamária.

A operadora havia negado o procedimento sob a justificativa de que ele não constava no rol da ANS, o que motivou a judicialização do caso. No entanto, os laudos médicos comprovaram a necessidade da cirurgia, evidenciando que a paciente sofria de dorsolombalgia grave, osteófitos lombares, abaulamento discal e comprometimento da mobilidade.

O Rol da ANS e a Nova Interpretação Legal

A decisão está em perfeita harmonia com a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), para estabelecer que o rol da ANS tem caráter exemplificativo, ou seja, serve como referência mínima para cobertura obrigatória, e não como uma lista taxativa.

Conforme a nova redação do art. 10, §12 da Lei nº 9.656/1998:

“A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar será definida pela ANS, observado que, em casos de tratamento ou procedimento não incluído no rol, será obrigatória a cobertura quando houver:I - eficácia comprovada cientificamente;II - recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS; ouIII - recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.”

Ou seja, havendo prescrição médica fundamentada e respaldo técnico-científico, a operadora não pode recusar o tratamento sob o simples argumento da ausência no rol.

Abusividade da Negativa de Cobertura

A negativa da operadora foi reconhecida como abusiva pelos desembargadores, com base no Código de Defesa do Consumidor. A jurisprudência já é pacífica quanto à ilegalidade de cláusulas que limitam tratamentos médicos essenciais, ainda que baseadas em resoluções da ANS. Conforme o relator, desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho:

“A negativa de cobertura pelo plano de saúde, fundamentada na ausência do procedimento no rol da ANS, revela-se abusiva.”

A cirurgia, portanto, foi reconhecida como funcional e corretiva, sendo a única alternativa para o alívio das dores e prevenção de danos maiores.

Conclusão

A decisão representa mais uma vitória dos consumidores de planos de saúde, consolidando o entendimento de que a prescrição médica e a necessidade do paciente devem prevalecer sobre normas administrativas genéricas.

A jurisprudência segue reforçando o papel da Justiça em garantir a efetividade do direito à saúde, impedindo que interesses econômicos se sobreponham à dignidade humana. É essencial que beneficiários conheçam seus direitos e, diante de negativa indevida, busquem orientação jurídica.